תביעות ביטוח לאומי

תאונות עבודה:
עובדים רבים חשופים מכוח עבודתם לפגיעות רפואיות שונות.
במקרים בהם קיימת פגיעה שהוכח כי מקורה בעבודה, הנפגע יהיה זכאי לקבל מענק חד פעמי או קצבה חודשית מביטוח לאומי, בנוסף למשכורת/לפנסיה אותה הוא מקבל.

במידה ונקבעת נכות רפואית בשיעור 19% – 10% הנפגע יהיה זכאי למענק חד פעמי.

המענק מחושב באופן הבא  –     75% משכר הברוטו הממוצע – 3 חודשים קודם לאירוע
                                                                                                                   x

                                                      אחוזי הנכות שנקבעו על ידיי המוסד לביטוח לאומי
                                                                                                        x
                                                                                       43 חודשים  – לשכיר

                                                                                לפני ממוצע שנתי – לעצמאי

תקרת השכר לנפגעי עבודה – 43,890 ש״ח.

נכות רפואית בשיעור 20% ומעלה – תזכה את הנפגע בקצבה חודשית לצמיתות

הגמלה מחושבת באופן הבא –     75% מהשכר ברוטו כולל כל התוספות
                                                                                   x

                                                 אחוזי הנכות שנקבעו על ידיי המוסד לביטוח לאומי

הגמלה משולמת בנוסף לכל שכר אחר עד תקרה 43,890 ש״ח.

הכרה בתאונת עבודה יכולה להיות בעקבות:

א. תאונת עבודה עקב מיקרוטראומה – בעקבות פעולות חוזרות לאורך זמן.
ב. תאונת עבודה עקב חשיפה מזיקה –   למשל חשיפה לחומרים מסוכנים.
ג. תאונת עבודה עקב סטרס נקודתי –    למשל התקף לב בעקבות אירוע חריג במהלך
    העבודה או בסמוך לאירוע.

במידה והנפגע הוא גמלאי אשר המוסד לביטוח לאומי הכיר בפגיעה מעבודה רק לאחר פרישתו, המוסד לביטוח לאומי יקח את המשכורת האחרונה שלו כעובד ועל בסיסה יחושב הפיצוי.

המועד להגשת תביעות – ניתן להגיש תביעה להכרה בתאונת עבודה בכל עת ואף לאחר שנים ארוכות. אם זאת, מי שמבקש לקבל את מלוא זכויותיו צריך להגיש את התביעה בתוך שנה מיום האירוע/המחלה. הגשת התביעה בחלוף שנה מצמצמת עד כדי מבטלת את הזכות לדמי פגיעה.

תקנה 15 – מאפשרת להגדיל את הנכות ב 50% ולקחת בחשבון הגבלת עיסוק.

בשנים האחרונות הוכרו תביעות נפגעי עבודה עקב פגיעות שונות דוגמת:

1. גידולים בעור – BCC, SCC  ומלנומה – עקב עבודה בחשיפה לשמש. חשיפה לשמש עשויה לגרום לגידולים ונגעים בעור שעלולים להתגלות במהלך שנות העבודה ולעיתים בתקופת הפנסיה. מחלות אלו מוכרות כפגיעה בעבודה לעובדים/גמלאים שהיו חשופים בעבודתם לשמש.
2. אקזמות, דרמטיטיס – מחלות עור שאינן גידולים, שנגרמות עקב חשיפה לחומרים שונים דוגמת חומרי ניקוי, צבעים, וממיסים.
3. מחלות ריאות – אסתמה, COPD, סיליקוזיס, אסבסטוזיס, וסרטן – עקב חשיפה לאבק, מלט, צבעים, עץ, שיש, סיליקה, אסבסט ועוד מגוון רחב של חומרי תעשייה שכיחים.
4. פגיעת גב וצוואר – עקב מנח פוגעני לצוואר או הגב או הרמת משאות כבדים לאורך שנים או עקב שימוש בכלים רוטטים או נהיגה על כלים כבדים. נזקים עקב מקרים אלה עשויים להיות מוכרים כפגיעות בעבודה מקרים של פריצות דיסק ומקרים של הקרנות לידיים לישבן או לרגליים.
5. פגיעת כתפיים – אצל עובדים בעיסוק הכרוך במשיכת חפצים ותנועות חוזרות המחייבות בהרמת ידיים מעבר לגובה הכתף למשל חשמלאים, אנשי גבס, צבעים, בנאים ניתן למצוא בעיות שכיחות דוגמת קרעים בגידים, המגבילים את תנועות הכתף.
6. פגיעות ברכיים – אופייני לעבודה הכרוכה ברכינה על הברכיים למשל אצל רצפים, חשמלאים, אינסטלטורים, מתקיני פרקטים, עבודה הכרוכה בעליה וירידה מסולמות עשויים לגרום לשחיקה של הברכיים, פגיעה בסחוסים או ברצועות, מיניסקוס או פגיעה ברצועה הצולבת.
7. פגיעת שורשי כפות הידיים – ירידה בתחושה בידיים למשל עקב תסמונת התעלה הקרפלית או פגיעה במרפקים עקב עבודה עם כלים רוטטים או עבודה אחרת הכרוכה באימוץ כפות הידיים בפעולות חוזרות ונשנות. פגיעה שניתן למצוא גם בקרב מי שעובד בהקלדה מרובה על מחשב.
8. פגיעת שמיעה וטנטון – עקב חשיפה לרעש מזיק סובלים אנשים רבים מירידת בשמיעה ו/או מטנטון.
9. כלי דם – בעיה של דליות ברגליים, אי ספיקת כלי דם – בעיות רפואיות שיוכרו לנפגעים שעבודתם כרוכה בעמידה ממושכת.
10. אירוע מוחי  –  המבחנים להכרה באירוע מוחי כבתאונת עבודה זהים למבחנים להכרה באוטם שריר הלב.
11. סכרת  –  סכרת עשויה להיות מוכרת בשני מקרים כפגיעה בעבודה:
    א. אצל מי שחווה אירוע טראומטי בעבודה בטווח של עד 3 חודשים טרם גילוי  
          המחלה.
    ב. מחלה על רקע מצוקה נפשית/ניתוח שהם פועל יוצא של תאונה בעבודה או במידה 
          והסכרת התפתחה עקב שימוש בתרופות שנתנו לאדם עקב הפגיעה בתאונת  
          עבודה.
12. סרטן  –  סרטן עור, סרטן ריאות, לוקמיה, סרטן שלפוחית השתן, סרטן כליות וסרטן  מוח הם דוגמאות  למחלת שיכולות להיות מוכרות כמחלת מקצוע בסיטואציות ספציפיות.
13. פרקינסון, תסמונות נירולוגיות – יוכרו למי שנחשפו לחומרים כימיים, חומרי ריסוס, רעלים וכדומה. מי שלקה באחד מאלה ויוכר כנפגע עקב עבודה – יקבל תגמול כספי, בהתאם למצבו. התגמול ינוע בין מענק חד פעמי בגובה עשרות אלפי שקלים לבין קצבה חודשית, לצמיתות בגובה אלפי שקלים בחודש. תגמולים אלה פטורים ממס, הם אישיים ומשולמים מהמוסד לביטוח לאומי ולא מהמעביד.
    
    
14. ירידה בשמיעה  –  יצויין כי במקרה של חשיפה מתמשכת לרעש קיימת התיישנות של שנה.

ניתן להגיש תביעה לביטוח הלאומי להכרה בפגיעה עקב עבודה בכל גיל.
מי שמקבל קצבת זקנה יוכל לקבל תגמול מהביטוח הלאומי אם יוכר כנפגע עקב עבודה, הגמלה שתשולם תהיה הגבוהה מבין השתים (גמלת זקנה או גמלת נכות).

לעיתים כדאי לקחת את גמלת הזקנה (הנמוכה יותר) ולוותר על גמלת הנכות הגבוהה יותר. תסריט זה יהיה רצוי לנפגע מבוגר מאוד או חולה אשר מחשב את קיצו לאחור.
בחר הנפגע בגמלת הזקנה וויתר על גמלת הנכות, יהיה זכאי לקבל מכפלה של 36 גמלאות נכות כמענק חד פעמי

תביעה להחמרת מצב  –  עובד/גמלאי שהוכר בעבר כנפגע עבודה וקיבל מענק חד פעמי או קצבה חודשית, זכאי לבקש ועדה מחודשת בטענה להחמרת מצב.
במידה ובחלוף הזמן מצבו הרפואי, תולדת הפגיעה בעבודה, החמיר יזכה למענק חד פעמי נוסף או לקצבה חודשית נוספת עקב כך.

תביעה לאיחוד נכויות  –  עובד/גמלאי שהוכר בעבר בגין מספר תאונות עבודה או מחלות מקצוע, יוכל בתנאים מסוימים לבקש איחוד נכויות על מנת להגדיל את תגמוליו המצרפיים מהמוסד לביטוח לאומי או על מנת להפוך מענק חד פעמי שקיבל בעבר לקצבה חודשית שיקבל ממועד אישור איחוד הנכויות.

תביעות של אלמנים/ות  –  אלמנים/ות זכאים/ות לקצבת שארים, בסך 1,000 – 1,500 ₪.
אם הפטירה היא כתוצאה מפגיעה בעבודה, תקום לאלמן/ה זכות לקצבת תלויים שלרוב גבוהה מהקצבה החודשית בתביעת אלמנים. זכאות זו תשולם בנוסף לפנסיה החודשית.

קצבת נכות כללית:
הזכאות לתביעה ולקבלת גמלת נכות כללית עומדת עד גיל פרישה (טרם קבלת קצבת זקנה).
הזכאות נקבעת על ידי בחינת כלל הבעיות הרפואיות של המבקש.
גובה קצבת נכות כללית נע בין 1,400 ₪  ל- 3,200 ₪ לחודש.
קיימת זכות תביעה גם למובטלים.

כדי לקבל קצבת נכות כללית יש להוכיח בוועדה שאיבדת את יכולת ההשתכרות בלפחות 60%. אכע מעל 75% יתן את המכסימום קצבה קרי, כ- 3,300 ש״ח.

תנאי סף
1. מעל גיל 18 ומתחת לגיל פרישה על פי חוק. מתחת לגיל 18 נבדק כ״ילד נכה״.
2. תושבות.
3. הכנסות – משתכר מתחת ל-60% מהשכר הממוצע במשק למשך 90 יום רצופים מתוך
     ה-15 חודשים שקדמו להגשת התביעה. מעשית, ההכנסה מעבודה פחותה מ- 6,300
     ש״ח ברוטו.
     ההתיחסות היא להכנסות ברוטו!
4. נכות רפואית מזכה: לפחות 60% נכות רפואית משוקללת או 40% משוקללת כשאחת
     הפגימות מזכה ב 25% נכות.

* לעקרת בית מספיק 50% נכות אבל המבחן התפקודי מחמיר הרבה יותר.
    ביחס לעקרת בית בודקים אם עבדה ב 24 חודשים מתוך 48 חודשים אחרונים או
                                                                            12 חודשים מתוך 24 חודשים אחרונים
דרגות אי הכושר וסכומי הזכאות:
60% -1,908 ש״ח
65% -2,027 ש״ח
74% -2,242 ש״ח.
 100%

הקצבה אינה נגזרת משכרו של המבקש.
כעקרון ניתן לקבל שנה רטרו.

נכה נזקק – מי שנימצא זכאי לנכות רשאי להגיש בקשה להכרה כנכה נזקק – מאפשר את הגדלת הנכות הזמנית ל 100% בהנחה שהנפגע לא חזר לעבודה עקב אותה פגיעה בעבודה.
משולם ל-4 חודשים וניתן להארכה.

הגמלה תשולם לאדם עד גיל הפרישה על פי חוק.

פטור ממס הכנסה על רקע רפואי  – עובד/גמלאי שסך הכנסתו מפנסיה או מעבודה עולה על כ- 7,000 ₪ משלם מס הכנסה מהפנסיה/ משכורת מדי חודש.
במידה ואובחנו באדם  בעיות רפואיות משמעותיות או מכלול של בעיות רפואיות יתכן והוא זכאי  לפטור ממס הכנסה לעתיד ואף להחזר מס ההכנסה ששולם על ידו בשנים עברו (עד 6 שנים אחורה).
הוכחה של זכות רטרואקטיבית מחייבת נכות בשיעור 90% אשר תוכח רטרואקטיבית.

מי שוועדה קבעה לו מעל  90% נכות, יהיה זכאי לפטור ממס הכנסה על 600,000 ש״ח בשנה.
לגבי הכנסה פאסיבית (למשל הכנסה משכר דירה) הפטור יחול על 70,000 ש״ח בשנה.

הפטור ניתן על ידי רשות המיסים באמצעות פניה לוועדה רפואית המנוהלת על ידי המוסד לביטוח לאומי.
הפניה לוועדה כרוכה בתשלום אגרה בגובה 659 ש״ח. הנתונים מעודכנים לנתוני הביטוח לאומי יוני 2021.